Title: 別記第17号様式の３
Author: 第一法規株式会社
Company: 商品システム開発部

同　居　児　童　の　届　出　書
年　　月　　日　　
　　　北海道知事　様
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　　児童と同居しているので、児童福祉法第30条第１項の規定により、届け出ます。
者の欄児童を同居させている | 氏名 | | 男・女 | 歳 | 職業 |
| 住所 |
| 同居している親族 | 父（　　歳）　　　　　　　　　　　　男子（　　歳　　歳） 　　　　　　　配偶者（　　歳） 母（　　歳）　　　　　　　　　　　　女子（　　歳　　歳）
| | その他の者 |
| 上記以外の同居人（児童を除く。）のその家庭における地位、年齢及び性別 |
同 居 し て い る 児 童 の 欄 | 氏名 | | 男・女 | 歳 | 同居させている者との間柄 |
| 本籍地 |
| 前住所 |
| 同居の目的 |
| 同居の理由 |
| 学校名 |
| 親権者又は後見人氏名 | | 男・女 | 歳 | 職業 |
| 親権者又は後見人と児童との間柄 | | 住所 |
同居を始めた　　　　年　月　日 | 年　　　月　　　日

同居の
予定期間

１　有年月日まで

２　無

衣食費の負担

１　親等が全部負担する。
２　親等と児童を同居させている者がそれぞれ一部ずつ負担する。
３　児童を同居させている者が全部負担する。
４　児童が全部負担する。

その他参考事項 |