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渡島の分類: くらし・医療・福祉 > 健康・医療・衛生

最終更新日:2015年6月03日(水)

指定自立支援医療機関の指定申請はお済みですか?

 平成18年4月1日から障害者自立支援法が施行されたことに伴い、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律に基づく「精神通院医療費公費負担制度」は「自立支援医療(精神通院医療)」と変わりました。

 この制度の改正によって、各医療機関等(薬局含む)においては、「指定自立支援医療機関」としての指定を受けなければ、今後、自立支援医療(精神通院医療)の請求ができなくなります。

 指定を受けるためには医療機関等が「指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定基準を満たしていることが条件となります。

 申請方法及び申請先については下記のとおりです。

 

1 申請方法

  北海道で定める様式により申請します。病院・薬局・指定訪問看護事業者等それぞれで申請様式が違います。

  様式は下記の提出書類一覧からダウンロードが可能です。または電話により当部へ請求してください。

 

2 提出書類一覧

 (1) 病院又は診療所 (記載上の注意

1 指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定申請書(病院又は診療所)・・・様式4(Excelファイル

2 経歴書・・・別紙4-1(Excelファイル

3 主として担当する医師の医師免許証(写)

4 保険医療機関の指定通知書(写)

5 (別紙1)欠格条項に該当しない旨の誓約書 及び (別紙2)役員等名簿

 

 (2) 薬局 (記載上の注意

1 指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定申請書(薬局)・・・様式5(Excelファイル

2 経歴書・・・別紙5-1(Excelファイル

3 主として調剤を担当する薬剤師の薬剤師免許証(写)

4 保険医療機関の指定通知書(写)

5   (別紙1)欠格条項に該当しない旨の誓約書 及び (別紙2)役員等名簿

 

 (3) 指定訪問看護事業者等(訪問看護ステーション)

1 指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定申請書(指定訪問看護事業者等)・・・様式6(Excelファイル

2 訪問看護ステーション等において指定訪問看護若しくは指定老人訪問看護又は指定居宅サービス(介護保険法第8条第4項に規定する訪問看護に限る。)に従事する職員の定数・・・別紙6-1(Excelファイル

3 保険医療機関の指定通知書(写)

4 (別紙1)欠格条項に該当しない旨の誓約書 及び (別紙2)役員等名簿

 

3 申請内容の変更について

  申請内容について後日変更があり、次に該当する場合は届出が必要です。

       ※保険医療機関コードが変更される場合は新規申請の扱いに準じます

 (1) 指定自立支援医療機関の名称又は所在地の変更  

 (2) 開設者の名称、代表者又は所在地の変更

 (3) 病院又は診療所における担当する医師又は歯科医師の変更

 (4) 薬局における主として調剤を担当する薬剤師の変更

 

4 変更の届出に要する書類

(1) 指定自立支援医療機関の名称又は所在地の変更、開設者の名称又は代表者、所在地の変更

1 指定自立支援医療機関指定変更届書・・・様式7(Excelファイル

2 当該事実が判断できる書類

3 (別紙1)欠格条項に該当しない旨の誓約書 及び (別紙2)役員等名簿

 

(2) 病院又は診療所における担当する医師の変更

1 指定自立支援医療機関指定変更届書・・・様式7(Excelファイル

2 経歴書・・・別紙4-1(Excelファイル

3 主として担当する医師の医師免許証(写)

4 (別紙1)欠格条項に該当しない旨の誓約書 及び (別紙2)役員等名簿

 

(3) 薬局における主として調剤を担当する薬剤師の変更

1 指定自立支援医療機関指定変更届書・・・様式7(Excelファイル

2 経歴書・・・別紙5-1(Excelファイル

3 主として調剤を担当する薬剤師の薬剤師免許証(写)

4 (別紙1)欠格条項に該当しない旨の誓約書 及び (別紙2)役員等名簿

  (4)指定自立支援医療機関の辞退
         

1 指定自立支援医療機関指定辞退届書・・・様式8Excelファイル


    (5)指定自立支援医療機関の休止・再開・廃止

1 指定自立支援医療機関休止・再開・廃止届書・・・様式9Excelファイル


  (6)以下の処分を受けた時の届出

 

・医療法第24条、28条、29条   ・健康保険法第95条

・介護保険法第77条第1項      ・薬事法第72条第4項若しくは第75条第1項

1 指定自立支援医療機関の処分に係る届出書・・・様式10(Excelファイル

2 当該処分に係る通知書(写)


 

5 申請書・変更届の提出先

  住所:〒041-8551 函館市美原4丁目6番16号

  北海道渡島総合振興局保健環境部保健行政室

  健康推進課 保健係 宛

 ※函館市内の医療機関等についても同様です。

 

6 参考

  指定自立支援医療機関指定要領(精神通院医療)
  

 

7 申請書提出に関する照会先

  北海道渡島総合振興局保健環境部保健行政室
  健康推進課 保健係

  電話 :(0138)47-9547

  FAX:(0138)47-9219