最終更新日:2011年1月06日(木)
☆結核関係
○指定医療機関関係
医療機関指定同意書(別記第1-3号様式) |
医療機関指定辞退書(別記第3-3号様式) |
変更(休止、廃止)届(別記4号様式) |
医療機関指定書紛失届 |
○健診関係
結核検診月報(事業者等) |
結核検診月報(市町村) |
☆特定疾患関係
○特定疾患治療研究事業
◇新規申請等関係
特定疾患医療受給者証交付等申請書 |
臨床調査個人票 |
世帯調書(医療保険が国民健康保険の場合) |
同意書(様式4-1) |
同意書(様式4-2) |
同意書(様式4-3) |
重症患者認定申請書 |
「診断書」及び重症患者認定基準表」 |
特定疾患医療受給者証(登録者証・患者認定書)再発行申請書 |
特定疾患医療受給者証(患者認定書)変更届 |
特定疾患医療受給者証(患者認定書)返納届 |
特定疾患療養費申請書 |
特定疾患療養費申請書(補装具等) |
特定疾患治療研究業務委託契約申請書 |
特定疾患治療研究業務委託契約書 |
特定疾患治療研究業務委託契約変更届 |
特定疾患治療研究業務委託契約解約届 |
ウイルス性肝炎進行防止対策(肝炎治療特別促進事業)医療受給者証交付申請書 |
診断書 |
診断書(インターフェロン2回目) |
診断書(核酸アナログ製剤・更新) |
同意書 |
ウイルス性肝炎進行防止対策(肝炎治療特別促進事業)治療費償還払申請書 |
ウイルス性肝炎進行防止対策(肝炎治療特別促進事業)医療受給者証再発行申請書 |
ウイルス性肝炎進行防止対策(肝炎治療特別促進事業)医療受給者証変更届 |
ウイルス性肝炎進行防止対策(肝炎治療特別促進事業)医療受給者証返納届 |
ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療受給者証交付申請書 |
臨床調査個人票《B・C型ウイルス慢性肝炎用》 |
臨床調査個人票《肝硬変・ヘパトーム用》 |
臨床調査個人票《橋本病用》 |
世帯調書(医療保険が国民健康保険の場合) |
医療受給者証有効期間更新申請書兼臨床調査個人票《B・C型ウイルス慢性肝炎用》 |
医療受給者証有効期間更新申請書兼臨床調査個人票《肝硬変・ヘパトーム用》 |
医療受給者証有効期間更新申請書兼臨床調査個人票《橋本病》 |
医療受給者証有効期間更新申請書兼臨床調査個人票《橋本病》 |
ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策治療費償還払申請書 |
ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療受給者証再発行申請書 |
ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療受給者証変更届 |
ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療受給者証返納届 |
ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業協定締結申請書 |
ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業協定書 |
ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業協定変更届 |
ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業協定解除届 |