最終更新日：2011年1月06日（木）
各種様式
☆結核関係
○指定医療機関関係
| 医療機関指定同意書（別記第１－３号様式） |
| 医療機関指定辞退書（別記第３－３号様式） |
| 変更（休止、廃止）届（別記４号様式） |
| 医療機関指定書紛失届 |
○健診関係
| 結核検診月報（事業者等） |
| 結核検診月報（市町村） |
☆特定疾患関係
○特定疾患治療研究事業
◇新規申請等関係
| 特定疾患医療受給者証交付等申請書 |
| 臨床調査個人票 |
| 世帯調書（医療保険が国民健康保険の場合） |
| 同意書（様式４－１） |
| 同意書（様式４－２） |
| 同意書（様式４－３） |
| 重症患者認定申請書 |
| 「診断書」及び重症患者認定基準表」 |
| 特定疾患医療受給者証（登録者証・患者認定書）再発行申請書 |
| 特定疾患医療受給者証（患者認定書）変更届 |
| 特定疾患医療受給者証（患者認定書）返納届 |
| 特定疾患療養費申請書 |
| 特定疾患療養費申請書（補装具等） |
| 特定疾患治療研究業務委託契約申請書 |
| 特定疾患治療研究業務委託契約書 |
| 特定疾患治療研究業務委託契約変更届 |
| 特定疾患治療研究業務委託契約解約届 |
☆ウイルス性肝炎関係
○ウイルス性肝炎進行防止対策医療給付事業関係
◇新規申請等関係
| ウイルス性肝炎進行防止対策（肝炎治療特別促進事業）医療受給者証交付申請書 |
| 診断書 |
| 診断書（インターフェロン２回目） |
| 診断書（核酸アナログ製剤・更新） |
| 同意書 |
| ウイルス性肝炎進行防止対策（肝炎治療特別促進事業）治療費償還払申請書 |
| ウイルス性肝炎進行防止対策（肝炎治療特別促進事業）医療受給者証再発行申請書 |
| ウイルス性肝炎進行防止対策（肝炎治療特別促進事業）医療受給者証変更届 |
| ウイルス性肝炎進行防止対策（肝炎治療特別促進事業）医療受給者証返納届 |
○ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業関係
◇新規申請等関係
| ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療受給者証交付申請書 |
| 臨床調査個人票《Ｂ・Ｃ型ウイルス慢性肝炎用》 |
| 臨床調査個人票《肝硬変・ヘパトーム用》 |
| 臨床調査個人票《橋本病用》 |
| 世帯調書（医療保険が国民健康保険の場合） |
| 医療受給者証有効期間更新申請書兼臨床調査個人票《Ｂ・Ｃ型ウイルス慢性肝炎用》 |
| 医療受給者証有効期間更新申請書兼臨床調査個人票《肝硬変・ヘパトーム用》 |
| 医療受給者証有効期間更新申請書兼臨床調査個人票《橋本病》 |
| 医療受給者証有効期間更新申請書兼臨床調査個人票《橋本病》 |
| ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策治療費償還払申請書 |
| ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療受給者証再発行申請書 |
| ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療受給者証変更届 |
| ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療受給者証返納届 |
| ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業協定締結申請書 |
| ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業協定書 |
| ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業協定変更届 |
| ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業協定解除届 |
渡島総合振興局〒041-8558 北海道函館市美原4丁目6-16 [電話番号一覧]
一般的な業務時間 8時45分～17時30分 （土日祝日および12月29日～1月3日はお休み）
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