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最終更新日:2011年1月06日(木)


各種様式


☆結核関係
 ○指定医療機関関係    

医療機関指定同意書(別記第1-3号様式)
医療機関指定辞退書(別記第3-3号様式)
変更(休止、廃止)届(別記4号様式)
医療機関指定書紛失届

 ○健診関係

結核検診月報(事業者等)
結核検診月報(市町村)

☆特定疾患関係
 ○特定疾患治療研究事業
  ◇新規申請等関係

特定疾患医療受給者証交付等申請書
臨床調査個人票
世帯調書(医療保険が国民健康保険の場合)
同意書(様式4-1)
同意書(様式4-2)
同意書(様式4-3)
  ◇重症患者の認定
重症患者認定申請書
「診断書」及び重症患者認定基準表」
  ◇その他
特定疾患医療受給者証(登録者証・患者認定書)再発行申請書
特定疾患医療受給者証(患者認定書)変更届
特定疾患医療受給者証(患者認定書)返納届
  ◇療養費の償還払い関係
特定疾患療養費申請書
特定疾患療養費申請書(補装具等)
  ◇委託契約関係
特定疾患治療研究業務委託契約申請書
特定疾患治療研究業務委託契約書
特定疾患治療研究業務委託契約変更届
特定疾患治療研究業務委託契約解約届

☆ウイルス性肝炎関係
 ○ウイルス性肝炎進行防止対策医療給付事業関係
  ◇新規申請等関係
ウイルス性肝炎進行防止対策(肝炎治療特別促進事業)医療受給者証交付申請書
診断書
診断書(インターフェロン2回目)
診断書(核酸アナログ製剤・更新)
同意書
  ◇療養費の償還払い
ウイルス性肝炎進行防止対策(肝炎治療特別促進事業)治療費償還払申請書
    ◇その他
ウイルス性肝炎進行防止対策(肝炎治療特別促進事業)医療受給者証再発行申請書
ウイルス性肝炎進行防止対策(肝炎治療特別促進事業)医療受給者証変更届
ウイルス性肝炎進行防止対策(肝炎治療特別促進事業)医療受給者証返納届
 
 ○ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業関係
  ◇新規申請等関係
ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療受給者証交付申請書
臨床調査個人票《B・C型ウイルス慢性肝炎用》
臨床調査個人票《肝硬変・ヘパトーム用》
臨床調査個人票《橋本病用》
世帯調書(医療保険が国民健康保険の場合)
  ◇更新申請
医療受給者証有効期間更新申請書兼臨床調査個人票《B・C型ウイルス慢性肝炎用》
医療受給者証有効期間更新申請書兼臨床調査個人票《肝硬変・ヘパトーム用》
医療受給者証有効期間更新申請書兼臨床調査個人票《橋本病》
医療受給者証有効期間更新申請書兼臨床調査個人票《橋本病》
  ◇治療費の償還払い
ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策治療費償還払申請書
  ◇その他
ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療受給者証再発行申請書
ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療受給者証変更届
ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療受給者証返納届
  ◇協定締結関係
ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業協定締結申請書
ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業協定書
ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業協定変更届
ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業協定解除届