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ホーム > 保健環境部 > 八雲地域保健室 >  結核関係様式


最終更新日:2019年1月18日(金)

     結 核 関 係 ・ 様 式

 

 〈結核の医療関係〉

発生時

1 結核発生届   ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・   (結核届出基準
2 結核菌検査連絡票
3 結核医療費公費負担申請書   ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・  (結核医療の基準
4 入退院結核患者届出票 (入院時)
 感染症法に基づく自己負担額の認定に係る自己申告書 
    ※ 額の決定にはその他に提出する書類が必要です。
 

治療継続中 

1 結核菌検査連絡票 ・・・・ 発生時と同じ様式
2 結核医療費公費負担申請書
 ・・・・ 発生時と同じ様式
 骨関節結核装具料負担申請書(該当時)
 入退院結核患者届出票 (転院・退院時・死亡時)  ・・・・ 発生時と同じ様式
 医療機関の変更届
 感染症の(病原体・症状)消失確認書
 

治療終了時(死亡時含む)

   1 結核治療終了届(患者票返却) 
  

 〈指定医療機関届出関係(結核分)〉

開設時(再指定を含む)

   1 医療機関指定同意書

廃業時

        1 医療機関指定辞退書 
          2 結核患者管理検診及び患者家族等検診の実施に関する契約解除届 (契約医療機関のみ)
  

指定事項の変更時

   ◎ 当該医療機関の名称、所在地等を変更したとき、10日以内に所在地を管轄する道立保健所長に
     別記第5号様式により届け出る。

    1 変 更休止 、 廃止 ) 届 ・ 医療機関指定同意書(廃止後再指定の場合)

            ・ 開設者が法人から個人、個人から法人になった場合
     ・ 開設者が法人である場合に、他の法人合併されたり、新たな法人になった場合
     ・ 医療機関等の名称を変更した場合
     ・ 診療所を病院に、病院を診療所に変更した場合
     ・ 医療機関を移転した場合
     ・ 健康保険法の保険医療機関指定記号番号が変更になった場合


    2 変更(休止、廃止)届

     ・ 名称、所在地を変更し、診療を休止したとき


    3 変更(休止廃止)届

     ・ 開設者が変更になった場合
     ・ 住居表示の変更等により、医療機関等の所在地の呼称、番地の変更があった場合
     ・ 開設者の住所に変更があった場合

  

 〈結核定期病状調査事業〉

   結核登録者のうち、公費負担医療費制度又は、管理検診制度により病状把握の困難な者について、医
 療機関等から登録者の病状等を把握することにより、訪問指導等の結核対策の迅速化、円滑化並びに、
 結核の再発や二次感染の防止を図ることを目的としています。


事業の内容

  
結核患者の治療終了後、引き続き医療機関で定期的に管理されている場合、保健所(道)は概ね6ヶ
 月ごとに医療機関に対して病状の調査を依頼しています。


経費の負担

  
保健所(道)は依頼した医療機関から提出された病状調査書を受理した場合、1件につき3,000円の
 報告書料を医療機関に支払います。


報告書料の支払い方法

   病状調査書を受理した保健所は、受理した日が属する各四半期の末日の月の翌月に当該調査書を
 提出した医療機関へ口座振替により報告書料を支払います。

  

 〈結核定期健診〉  
  
   感染症法第53条の7に基づき健康診断の実施者は対象者の健康診断を実施した場合、所定の様式
  で保健所へ報告することになっています。
              

定期健診が義務づけられている者  

 実施者

              対  象  者

  定期及び回数

 学校長

高校、大学等学校の生徒(修学年限1年未満を除く)

入学時

 事業者

 

学校、病院・診療所、介護老人保険施設

及び、社会福祉施設の従事者

毎年度

 

 施設長

 

刑事施設の収容者

20才以上に毎年度

社会福祉施設の入所者

65才以上に毎年度

市町村長

 

居住者(上記の者及び必要がない者を除く)

65才以上に毎年度

特に必要と認められる者

定める定期


 ※ 市町村が実施する健診対象者は65歳以上と定められています。
   「特に定期の健康診断の必要があると認める者」を定めている場合は、その基準及び理由等並びにそ
     の定期の期間及び定められた健康診断の回数について、別紙(任意様式)で御報告ください。
   また、他の健康診断を兼ねる場合当該健診が法で定めた「結核に係る定期の健康診断」であること
   を対象者が文書で確認できるよう周知願います。 
厚生労働省公衆衛生関係行政事務指導監査より )


所定の報告様式
   
    1 結核定期健康診断月報(別紙様式1) ・・・・・・・・・・・・提出者 : 学校長(教育委員会)、事業者、施設長
    2 結核定期健康診断月報(別紙様式2)  ・・・・・・・・・・・提出者 : 市町村長


予防接種(BCGのみ)

   1 コッホ現象について
      健常者がBCGを初めて接種した場合、接種後10日頃に針痕部位に発赤が生じ、接種後1月か
      ら2月までの頃に化膿巣が出現します。 
      一方、結核既感染者にあっては、接種後10日以内に接種局所の発赤・腫脹及び針痕部位の化
     膿等を来たし、通常2週間から4週間後に消炎、瘢痕化し治癒する一連の反応が起こることがあ
     り、コッホ現象といわれています。 これはBCG再接種において見られる反応と同一の性質 のもの
     が、結核感染後の接種において比較的強く出現したと考えられています。
   
   2 保護者に対する周知
       市町村区長は、予防接種の実施に当たって、あらかじめコッホ現象に関する情報提供及び説明
     を行い、次の事項を保護者に周知しておいて下さい。 
      ・ コッホ現象と思われる反応が被接種者に見られた場合は、速やかに接種医療機関を受診す
       ること。
      ・ コッホ現象が出現した場合は、接種局所を清潔に保つ以外特別の処置は不要で、反応が起
       こってから糜爛や潰瘍が消退するまでの経過が概ね4週間を超える等治療が遷延する場合は、
                混合感染の可能性もあることから、接種医療機関を受診すること。

   3 コッホ現象事例報告書の取り扱い
      市町村区長は、あらかじめ様式第六のコッホ現象事例報告書を管内の医療機関に配布し、医師
     がコッホ現象を診断した場合に、保護者の同意を得て、直ちに対象者の居住区域を管轄する市町
            村区長へ報告するよう協力を求めてください。
      ・ 市区町村長はコッホ現象の報告を受けた場合、保護者の同意を得てコッホ現象事例報告書を
      北海道知事(保健所)に提出し、知事はその写しを厚生労働大臣あてに提出することになってい
      ます。
      ・ 保護者の同意が得られない場合は、個人情報を除く事項をそれぞれ報告及び提出して下さ
      い。

   4 予防接種後副反応報告書の提出
       コッホ現象は、通常、副反応の報告基準に該当しないので、副反応報告は不要です。
       ただし、接種後4週間以上にわたって湿潤する場合は、「接種局所の膿瘍」として副反応報告の
     必要があります。

      

 〈北海道八雲保健所感染症診査協議会〉
  
   感染症に係る申請等に対して適正を審議する諮問機関(結核を含む)。






 
                    八雲保健所健康推進課保健予防係
                    
TEL : 0137-63-2168
                     FAX : 0137-63-2169