様式 12

結核患者管理検診及び患者家族等検診の実施に関する契約解除届

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

　北海道知事　様　

　　　　　　　　　　　　　　届出者　　住　所
                          （開設者）　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　  印

　結核患者管理検診及び患者家族等検診の実施に関する契約を解約したいので届出します。

記

医療機関の名称	

医療機関等の所在地
	〒
                         電話	

保健医療機関コ－ド	

契　約　年　月　日	

解　約　年　月　日	

解　約　の　理　由