（別記第５号様式　指定医療機関変更届）

変 更 （ 休止 、 廃止 ） 届

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

　北海道知事　様

                                                                                  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　開設者の住所
                          　　　　　　　　　開設者の氏名                     印 

　次のとおり変更（休止、廃止）したいので、届け出ます。

　　医療機関の所在地

　　医療機関の名称

    届出事項

変更（休止、廃止）理由

変更（休止、廃止）の年月日