様式第２２（第39条関係）

冷凍保安責任者
代理者届書

冷凍
	
（選任）

（解任）	
×整理番号	

×受理年月日	
   年   月   日	

名称（事業所の名称を含む。）		

事務所（本社）所在地		

事業所所在地		

製造施設の区分		

選

任	
製造保安責任者免状の種類		
	
代理者の氏名		

解

任	
製造保安責任者免状の種類		
	
代理者の氏名		

選 任
     　　 　年     月      日
解 任		

解任の理由

　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　    　　　　　　代表者　氏名

　北海道渡島総合振興局長　様

　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　×印の項は記載しないこと。