受胎調節実地指導員の申請に関しまして

母体保護法による受胎調節実地指導員の申請等を行う場合は、住所地を管轄する保健所に書類を提出してください。
なお、北斗市については権限を委譲しているため、本サイトで記載している必要書類や手数料と異なる場合がございますので、北斗市にお住まいの方は北斗市役所にお問い合わせください。

申請様式・必要書類一覧

必要書類等
区分(申請書等の様式)	手数料(円)	備考
指定の申請別記様式第8号（指定申請）	4,550	必要添付書類 ①助産師、保健師又は看護師の免許証　または、それに代わる書類 ②法第15条第2項に規定する都道府県知事の　認定する講習を終了したことを証する書類留意事項・必要添付書類②は原本であること。　 ※指定の申請は電子メール等の　電子申請も承っております。　申請の際は、下記様式を添付の上、　申請を行って下さい。別記様式1(電磁的記録媒体提出用書面)
標識の交付別記第2号様式（標識交付）	3,600	なし
指定証の訂正別記第3号様式（指定証訂正）	2,800	必要添付書類 ①指定証 ②戸籍抄本（住民票で変更の事実を証明することが　できるときは、その抄本）留意事項・30日以内に訂正の申請をすること。（本籍又は氏名を変更時）・戸籍抄本（住民票）は発行の日から　おおむね6か月以内のものとする。
指定証及び標識の再交付別記第5号様式（指定証（標識）再交付）	指定証:3,200　標識:2,800	必要添付書類　※指定証（標識）を損傷したときは、　その指定証（標識）留意事項・30日以内に再交付の申請をすること。・その後発見した場合は、　5日以内に提出すること。
住所変更別記第4号様式（住所変更）	ー	必要添付書類　なし留意事項・10日以内に届けること。
指定の取消別記第6号様式（指定取消）	ー	必要添付書類 ①指定証 ②標識留意事項・10日以内に返納すること。
死亡(失踪）届別記第7号様式（死亡（失踪）届け）	ー	必要添付書類 ①指定証 ②標識留意事項・30日以内に届けること。

※様式は1部ずつ提出してください。
※記載事項を訂正するときは、誤った記載事項を2本線で削除し、申請者の訂正印を押してください。

※収入証紙販売場所一覧（北海道収入証紙売りさばき所一覧）

お問い合わせ先

渡島保健所〒041ー0806 北海道函館市美原4丁目6－16
健康推進課保健係
電話 0138ー47ー9547
FAX 0138ー47ー9219

区分(申請書等の様式)	手数料(円)	備考
指定の申請別記様式第8号（指定申請）	4,550	必要添付書類 ①助産師、保健師又は看護師の免許証　または、それに代わる書類 ②法第15条第2項に規定する都道府県知事の　認定する講習を終了したことを証する書類留意事項・必要添付書類②は原本であること。　 ※指定の申請は電子メール等の　電子申請も承っております。　申請の際は、下記様式を添付の上、　申請を行って下さい。別記様式1(電磁的記録媒体提出用書面)
標識の交付別記第2号様式（標識交付）	3,600	なし
指定証の訂正別記第3号様式（指定証訂正）	2,800	必要添付書類 ①指定証 ②戸籍抄本（住民票で変更の事実を証明することが　できるときは、その抄本）留意事項・30日以内に訂正の申請をすること。（本籍又は氏名を変更時）・戸籍抄本（住民票）は発行の日から　おおむね6か月以内のものとする。
指定証及び標識の再交付別記第5号様式（指定証（標識）再交付）	指定証:3,200　標識:2,800	必要添付書類　※指定証（標識）を損傷したときは、　その指定証（標識）留意事項・30日以内に再交付の申請をすること。・その後発見した場合は、　5日以内に提出すること。
住所変更別記第4号様式（住所変更）	ー	必要添付書類　なし留意事項・10日以内に届けること。
指定の取消別記第6号様式（指定取消）	ー	必要添付書類 ①指定証 ②標識留意事項・10日以内に返納すること。
死亡(失踪）届別記第7号様式（死亡（失踪）届け）	ー	必要添付書類 ①指定証 ②標識留意事項・30日以内に届けること。

申請様式・必要書類一覧

お問い合わせ先

カテゴリー

保健行政室（渡島保健所）のカテゴリ

保健行政室メニュー